Algemeen schade-aangifteformulier watersportverzekering
Polisnummer			:
Maatschappij			:
Schadenummer			:
Datum en uur van
de gebeurtenis			:
Waar vond de gebeurtenis
plaats (Gemeente/Provincie)			:
Naam verzekeringnemer			:
Adres			:
Postcode en woonplaats			:
Telefoonnummer overdag			:		(post)bankrekening.		:
Telefoonnummer 's avonds			:		E-mail		:
				Verzekerde:		Tegenpartij:
Heeft u met betrekking tot deze
schade recht op BTW-aftrek?				Ja/Nee		Ja/Nee
Voor welk doel werd het
vaartuig gebruikt?
Hoe waren het zicht
en de windkracht?
Was het vaartuig				varend onder zeil*		varend onder zeil*
				varend op de motor*		varend op de motor*
				liggend op de wal*		liggend op de wal*
				afgemeerd*		afgemeerd*
				verhuurd*		verhuurd*
				deelnemend aan een wedstrijd*		deelnemend aan een wedstrijd*
						* Doorhalen wat niet van toepassing is
Werd uw vaartuig gesleept?				Ja/Nee		Ja/Nee
Zo ja, over welke lengte?
Naam sleper
Adres
Postc. + woonplaats
Telefoonnummer
Waaruit bestaat de schade?
Op welk bedrag wordt de schade
geschat?				ƒ		ƒ
				Verzekerde:		Tegenpartij:
Waar kan de schade worden
opgenomen?
Naam reparateur
Adres
Postc. + woonplaats
Wie is de veroorzaker van schade aan uw vaartuig?
Waarom meent u dat?
Bent u aansprakelijk gesteld?					Ja/Nee
Is lichamelijk letsel veroorzaakt?					Ja/Nee
Zo ja, waaruit bestaat dit letsel?
Wie is de gewonde?				Verzekeringnemer/Anders, namelijk:
Is gewonde opgenomen in het ziekenhuis?					Ja/Nee
Waren er getuigen bij het ongeval?					Ja/Nee
Is er een proces-verbaal opgemaakt?					Ja/Nee
Zo ja, door wie?
Hieronder kunt u een situatieschets maken en/of een nauwkeurige omschrijving van het gebeurde.
Ondertekende verklaart hiermee dat dit schadeformulier naar waarheid is ingevuld.
Plaats:					d.d.
Handtekening verzekeringnemer: